应用离子导入法的核黄素紫外线角膜交联治疗一例报告樊郑军(海军总医院眼科,北京 100037)笔者用离子导入的方法,成功使核黄素通过角膜上皮层进入到角膜实质层,而后照射紫外线完成一例400微米角膜厚度的进行性圆锥角膜的角膜胶原交联治疗。报告如下。1 临床资料患者,女,18岁。主诉:双眼进行性视力下降两年,视物重影加重一个月。查体发现,视力 右 0.1,矫正 -5.00-6.00x1650=0.6。左 0.1,矫正-4.50-6.00x1450=0.6。双眼角膜透明,可见角膜中央区偏颞下方局部膨出,Fleische﹐s环阳性。右角膜基质层可见Vogt's 条纹。角膜厚度,右400微米,左480微米。角膜地形图提示双眼圆锥角膜改变。临床诊断:进行性圆锥角膜1.2治疗方法 在盐酸奥布卡因表面麻醉下,1%核黄染磷酸钠溶液点眼。将眼用离子导入仪正极板放在双眼眼睑表面,右眼电极板通电流,离子导入电流强度为0.6mA。左眼不通电流做为对照。每3分钟核黄素磷酸钠溶液点眼一次,治疗后30分钟,裂隙灯显微镜下可见右眼角膜全层黄染后,而左眼角膜无明显黄染。使用波长370nM,照度3.5mW/cm2紫外线治疗仪,照射角膜30分钟,期间每3-5分钟点核黄素一次。左眼应用去除角膜上皮的核黄素紫外线交联法治疗。治疗结束后,点用妥布霉素地塞米松滴眼液,每日4次,共两周。2讨论经典的核黄素紫外线角膜胶原交联需要去除角膜上皮层,以便于做为光敏剂的核黄素可以浸入角膜实质层,在特定波长紫外线照射激发下产生氧自由基,作用于角膜胶原纤维之间和内部化学基团,形成更多的共价键联接,从而增加角膜生物力学。当前用于治疗进行性圆锥角膜病变的核黄素紫外线角膜胶原交联方法中,核黄素做为交联剂,其进入角膜基质层的多少将直接影响治疗的效果与安全。由于去除角膜上皮, 患者会有数天畏光,流泪,眼痛不适感, 并且增加了角膜感染的机会,[1。2 ]。而如果同时保留相对完整的角膜上皮层,一则减轻治疗后患者的不适感,二则保持一定的角膜厚度,降低了光损伤的可能性,而且减少了角膜感染的机会。 一些作者采用保留角膜上皮的方法,据称同样可以使核黄素浸染角膜实质层并达到交联的目的。但是质疑这种保留角膜上皮用药方法的作者指出,该方法所进入角膜内的药物浓度不足以形成交联效果,动物实验也提示保留角膜上皮用药方法产生的交联效果远低于去除角膜上皮用药法。因此认为所谓保留角膜上皮的交联治疗不应成为常规方法,仅仅对于角膜厚度偏薄的情况。[3。4 ]然而,无论是轻微机械性破坏还是药物毒性导致的角膜上皮紧密连接屏障功能的丧失,局部应用核黄素确实可以穿透上皮层进入角膜实质层,与去除上皮用药方法比较只是量而非质的区别。药物进入角膜受诸多因素影响,如药物浓度、剂型、渗透压、酸碱度、亲/疏水性、眼表的附着程度、泪液稀释及对药物的引流等。离子导入是一种经典的非侵入性的药物释放方法,在电流运动作用下,可以使离子化的药物分子进入组织。虽然早就有应用离子导入方法于眼表疾病的临床实践,一些实验也证实该方法安全有效,经眼前节离子导入方法进入眼内的药物浓度大大高于局部点药,[5-7 ]但是目前该方法仍不是眼科临床实践中被广泛认可和接受的主流治疗手段,而主要用于皮肤的表面治疗。笔者初步尝试用离子导入方法,在保证角膜上皮完整的情况下,使核黄素进入角膜实质层内,而对照眼未见有核黄素浸染现象,提示药物离子导入方法可以用于保留角膜上皮的核黄素紫外线交联治疗。虽然在裂隙灯显微镜下可以看见角膜黄染现象,但还缺乏更客观的证据支持这个结果,这有赖于下一步的动物实验验证。由于结膜囊内核黄素溶液迅速被泪液稀释并引流,为保证局部药物浓度,因此需频繁点药和装卸电极板,过程颇显麻烦。设想可以通过改变药物剂型或控释方法以解决。参考文献:[1] Pérez-Santonja JJ, Artola A, Javaloy J, et al. Microbial keratitis after corneal collagen crosslinking[J]. J Cataract Refract Surg,, 2009,35(6):1138-1140.[2] Zamora KV, Males JJ. Polymicrobial keratitis after a collagen cross-linking procedure with postoperative use of a contact lens a case report[J].Cornea,2009,28(4):474-476.[3] Baiocchi S, Mazzotta C, Cerretani D, et al. Corneal cross-linking: riboflavin concentration in corneal stroma exposed with and without epithelium[J]. J Cataract Refract Surg,2009,35(5):893-899.[4] Wollensak G, Iomdina E.Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement[J].J Cataract Refract Surg. 2009,35(3):540-6.[5] Thomas MP, Elizabeth F, Salvatore F, et al. Tolerance of Ocular Iontophoresis in Healthy Volunteers[J]. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics, 2003, 19(2): 145-151.[6] Frucht-Pery J, Raiskup F, Mechoulam H, et al.Iontophoretic Treatment of Experimental Pseudomonas Keratitis in Rabbit Eyes Using Gentamicin-Loaded Hydrogels[J]. Cornea,2006, 25(10): 1182-1186.[7] Silvia P, Giulio F, Paolo G, et al. In-vitro permeation of bevacizumab through human sclera: effect of iontophoresis application[J]Journal of Pharmacy and Pharmacology, 2010, 62( 9 ): 1189-1194关键词:离子导入 圆锥角膜 交联
OK镜,英文Orthokeratology, 中文称角膜塑形镜;是一种特殊设计的硬性透气性角膜接触镜(Rigid Gas Permeable contact lens,RGP),属于其中的“夜戴型”。随着年龄的增长,一些儿童及青少年会发生近视。而传统的框架眼镜,因其自身缺陷,导致远视离焦,加之孩子自身容易忽略用眼卫生,造成近视不断加深。 角膜塑形镜利用镜片的反几何设计改变角膜的曲率,从而使视力恢复到正常状态,通常夜间睡觉配戴一夜后,次日在一整天维持较好的裸眼视力,即在不戴眼镜的情况下获得良好的远视力。坚持配戴保持裸眼视力的正常,从而取消了眼肌调节紧张状态,相对降低了眼内压,减低视网膜失去对焦的现象,同时可全面解除导致近视加深加重的原动力,从而起到有效控制近视发展的作用。OK镜,不仅对视觉质量较框架眼镜有质的提升,而且由于白天无需戴镜的特性,使孩子更乐意参加户外运动,改变了长时间近距离用眼的不良习惯,是目前延缓儿童及青少年近视加深的最有效手段。角膜塑形镜的适用范围较小,一般都是近视600度以内,散光150度以内的效果很好,度数偏大的患者不适合配戴。理论上,8岁以上,600度以下的近视,150度以下的散光,角膜曲率正常、眼压正常、无眼部疾病、无眼部炎症、无眼睑闭合不全的人,都适合配戴OK镜。平常我们所说的博士伦、视康等品牌,都属于软性角膜接触镜(soft contact lens),在眼镜店或者网上就能买到。而OK镜,因其专业性及针对性较强,验配需在2级以上医院的眼科或2级以上眼科专科医院进行。眼科医生会进行详细眼部检查,包括视力、近视及散光度数、角膜地形图、视网膜等,完成检查后,角膜塑形镜验配师依据患者个人的具体情况,订制专门的镜片。一副OK镜平均1年~1年半需要更换一次。OK镜属于角膜接触镜,理论上依然会有角膜接触镜的并发症。严格遵从科学配戴方法,依从医生的医嘱,可最大限度的降低并发症的发生,而且绝大多数并发症可以通过暂停配戴获得恢复。如果孩子近视度数一直加深,孩子本身对角膜接触镜又不是特别排斥,能配合长期配戴,家长对这种技术能够理解,有一定经济能力,并能按照规定时间复查和随访,戴OK镜对孩子来说,是利大于弊的。文章原创:高远医生
1. 手术后当晚注意:注意不要碰撞、揉眼,请不要洗澡。2.手术后一个月内注意:洗脸、洗头、洗澡时,防止脏水进入眼内,以免感染。3.激光近视手术后一个月内注意:少食辛辣、刺激性的食物;禁烟禁酒;光线强烈时可配戴偏光镜,滤过紫外线和杂光,增加眼睛舒适度;避免异物进入眼睛,一旦异物入眼勿揉搓眼,可用滴眼液或到医院就诊; 避免触碰眼部及眼部外伤;眼部禁用化妆品或做美容护理;禁止眼部按摩,避免揉眼;术后半年内勿染发。4.术后第五天复查取下隐形眼镜,五天内隐形眼镜移位或脱落及时复查。5.激光近视手术后1-3个月内注意勿长时间近距离用眼;避免冲撞性剧烈运动;严禁游泳;注意个人卫生和环境卫生,防止感染。6.激光近视手术后还需注意:在视力未完全恢复前,应避免在夜间驾驶。7.激光近视手术后必须注意定期复查,按医生要求点眼药水,不可擅自增减点药次数或停药。如有不适,应随时与医生联系,前往医院检查。
Smart手术医师总结这个术式的特点为:患者不紧张,医师无压力,医患都满意。Smart手术术中没有更多的人工操作,所以术中人为失误的可能降至最低。术中基本不接触角膜,受术人不会有任何不适感觉的情况下接受治疗。整个治疗过程中,受术人只要“盯着灯(注视灯),听着声(激光发射声响),闻着味(角膜组织消融异味)”,手术就完成了。Smart手术全程使用激光治疗,不用其他器械和负压吸引,受术人没有更多不适感觉。由于激光治疗仪高度精细化和自动化,手术医师术中更多的工作是核对受术人信息和手术前确定的参数是否正确合适。Smart手术的特点为“无瓣”(不制作角膜瓣,所以无角膜瓣风险)。“无负压”(因为无需做角膜瓣,所以无需负压固定眼球,减少负压引起的不适感觉和丢失负压带来的手术风险)。“无痕”(绝大多数情况下,角膜上皮正常愈合后,角膜上没有明显的手术后遗留的痕迹)。Smart手术术中过程:1.术前宣教:每一位受术者会发给一张术前、术中、术后注意事项的文字材料,根据上面列举的项目内容,医师或护师会一对一的进行讲解。受术者可以就术中及术后任何事项咨询医护人员。2.进入手术准备间后,手术室护师会查对受术人身份,按规定给受术者更换衣帽,并做眼部手术的术前准备。Smart手术虽然基本上不碰触眼球,但是还是严格按照内眼手术的要求进行眼部表面消毒。3.受术者进入手术室后,手术医师/技师和手术室巡回护师会再次查对受术人身份,术眼、术式,核对手术参数。4.受术平卧手术床,全身放松,双眼自然睁开,按医师要求注视激光治疗仪的注视灯。5.Smart手术采用眼表面麻醉,也就是点1~2滴麻药在眼睛表面。手术医师会用开睑器撑开眼睑,使角膜充分暴露。6.激光治疗仪配备的静态眼球跟踪和自动眼球跟踪系统确认受术人眼位符合手术要求后,手术医师控制激光发射。此时受术人可以听见激光发射的微弱声响和角膜组织消融产生的异味。根据眼近视度数不同,治疗时间一般在几十秒内完成。7.治疗完毕后,术眼戴保护性的角膜绷带片。本文系樊郑军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Smart激光治疗近视,每只眼睛手术时间不到1分钟,从躺到手术台上到再起来的时间不到3分钟,术前检查却要1~2个小时,为什么呢?因为完整细致的术前检查对整个手术的质量和安全起到了至关重要的作用!术前检查项目检查主要包括:视力、眼压、验光、干眼检查、角膜厚度、角膜形态、瞳孔直径、眼前节检查、眼底检查、眼轴等,其中验光、角膜形态、角膜厚度、瞳孔直径对手术方案的设计起决定性作用。视力:包括裸眼视力、戴镜矫正视力和近视力。初步了解患者视力情况,为下一步检查提供参考,对于年龄偏大者,近视力会显得更有意义,是手术设计的参考指标。验光,是Smart激光术前检查项目的必查项目:进行医学验光,获得最佳的屈光度数,才能让视力最佳且注视持久而舒适;眼压检查:排除高眼压症和青光眼的可能;干眼检查:排除手术禁忌症;眼前节检查是Smart手术的必查项目:可排除结膜炎、角膜炎等疾病;眼底检查:术前必须散瞳查眼底,全面了解眼底情况,排除其他眼底疾病,便于患者理解手术和近视本身的并发性改变,还可发现潜在的危险,指导预防性治疗;眼轴测定:协助确定近视类别,监测眼轴有无增长;对于30岁以上平时看近不戴眼镜或40岁以上的老视患者,还应测量其眼睛的调节功能,以便手术医生能够个性化的为其设定手术方案,以达到术后舒服地使用双眼进行日常工作与生活的目的;角膜形态检查:角膜形态测定可筛选术前病人、确定最终手术方式,从而确保手术疗效;角膜厚度测量:角膜厚度测量对于手术的选择及切削量大小的设计等均有决定性的作用;经过以上的多项检查项目,医生根据术前检查的结果,对每个患者设计出个性化的矫正方案,让术后的视觉更加完美,所以做Smart激光手术的患者都必须认真对待每一项术前检查,毕竟眼睛是身体最重要的器官之一,大多患者一辈子只有这么一次手术,所以千万不要担心和疑问术前检查的重要性,任何一项检查的最终目的都是服务于我们自己的眼睛。
Smart全激光手术,是将Trans-PRK与德国SPT智能脉冲技术相结合,直接经角膜上皮完成角膜切削和屈光不正矫正的一种手术方式。Smart全激光手术全程无任何器械接触,激光治疗一步到位,无制瓣、无负压、无切口,更舒适、更便捷!术后角膜上皮完全愈合,最高程度地保留了角膜生物力学稳定性,大大提升术后长期视觉质量和安全系数,手术体验及视觉效果更佳!尤其适用于运动爱好者、特殊职业人群及“完美主义者”。
角膜组织切削量全飞秒和准分子激光对比之四: 角膜组织切削量 原创: 赵炜 西京近视矫正中心 2017-06-19 本公众号文章谨代表我个人观点,并无任何商业利益因素。鉴于广大近视朋友对于近视手术的了解非常有限,我谨以学术探讨的角度,主要面向广大患者朋友,希望起到科普的作用。如有侵犯个人或者商家的利益,敬请谅解。真理不辩不明,也欢迎患者、同行以及厂家批评指正。 在今天开篇之前,我们来看一张表。这张表对比的是目前国内主流的三种设备,分别是鹰视EX500准分子激光机,阿码仕准分子激光机以及全飞秒激光机VisualMAX。如果遇到一个近视450度,散光100度的患者,如果术者均选择光区为6.50毫米的话,我们来看看相对应的切削深度分为是多少。我们可以看到,鹰视设备和阿码仕设备切削深度是一致的,均为84微米,而全飞秒则是110微米。尤其可见,全飞秒手术切削的角膜厚度以及组织消耗量要明显大于准分子切削。相对于准分子的84微米,全飞秒多切了26微米,如果按照每切削100度需要15微米计算的话,用全飞秒上多切的宝贵的角膜组织,用准分子手术则可以多矫正大约两百度近视。也就是说,110微米的切削深度可以矫正750度近视。 再换种说法,如果角膜厚度不够,全飞秒只能切84微米而要矫正相同度数的话,则需要付出缩小光学区、减少切削量的代价,而这样的后果是视觉质量的明显下降,尤其是夜间视力。相反,准分子则可以利用现有的角膜组织,做到尽可能大的光学区,从而保证更佳的视觉质量。 简而言之,全飞秒SMILE手术方式牺牲了宝贵的角膜厚度和角膜组织,换来了所谓的“安全”和微创;牺牲了本来可以获得的更佳的视觉质量而求无瓣和小切口。这是否值得呢?
手术难易程度及学习曲线全飞秒和准分子激光对比之三: 手术操作难易度以及学习曲线 原创: 赵炜 西京近视矫正中心 2017-06-18 本公众号文章谨代表我个人观点,并无任何商业利益因素。鉴于广大近视朋友对于近视手术的了解非常有限,我谨以学术探讨的角度,主要面向广大患者朋友,希望起到科普的作用。如有侵犯个人或者商家的利益,敬请谅解。真理不辩不明,也欢迎患者、同行以及厂家批评指正。 从手术操作上来讲,由于全飞秒smile手术需要手术医生用器械首先分离两次飞秒扫描形成的两个层面,然后再将其间的透镜从一个微小的切口取出,相比飞秒准分子手术仅仅只需要分开一个层间,也就是掀开一个角膜瓣而言,全飞秒smile技术的掌握要比准分子lasik激光手术要更难一些,对手术医生的手术技术要求更高,因此医生的学习曲线也就更长。 而准分子手术则相对在手术操作技术层面要简单许多,而全激光TransPRK手术,甚至无需医生动手,患者躺到激光机下,医生只需要用脚踩脚踏发射激光,就可以完成预定的手术。因此,两种手术方式,如果刨除手术设计方面的问题,剩下的问题就是手术操作的问题了。哪一种手术受操作影响更大,那么这种手术的预测性以及术后效果就会有影响。显而易见,全飞秒smile更容易受到术者操作的影响。如果术中分离透镜不顺畅,对层面骚扰过大,或者取出透镜时出现透镜边缘残留,这些都会直接或间接地影响术后的视力和视觉质量。还有一点是全飞秒smile需要术者在飞秒扫描前肉眼调整kappa角。kappa角的问题在前面的文章中已经说过了,这里不再赘述。由于术者的原因调的不准或者不合适,将会直接导致偏心的问题。 因此,全飞秒smile对于术者的要求很高,术者一般需要经过相当时间的培训以及循序渐进的进阶式手术方式操作,才能熟练掌握这门技术。比如,要先完成100眼的飞秒lasik手术,然后再完成100眼的FLEX手术,才能过度到reflex(smile)方式。而从角膜板层刀制瓣的准分子lasik过度到飞秒制瓣的准分子lasik手术,对于准分子医生来说易如反掌。 综上,简单来说,做全飞秒,患者紧张,医生更紧张。做准分子,患者紧张,医生倒不用太担心。当然,熟练的全飞秒高手是不会紧张的,不过,遇到紧张的患者或者紧张的医生,全飞秒smile手术效果可能就要打折扣了。
精度全飞秒和准分子激光对比之二: 精度 原创: 赵炜 西京近视矫正中心 2017-06-12 飞秒激光的精度要比准分子激光要低。这是为什么呢? 飞秒激光波长为1053纳米,准分子激光波长为193纳米。飞秒激光切削误差为±5微米,而准分子激光切削误差为±0.2~0.25微米。两者精度不在一个数量级。当然两者的作用也不一样,飞秒激光的作用是通过光爆破角膜组织,产生气泡,从而在角膜里撑开一个层间,而准分子激光则是通过激光脉冲打断细胞的分子键,从而消融气化掉角膜组织。因此,这就决定了飞秒激光一般用来制瓣,而准分子用来切削。 当然,即使飞秒激光误差比准分子大20~25倍,但是还是要比角膜机械刀精度高100多倍,因此飞秒激光一经问世,就把角膜机械板层刀拍在了沙滩上。 全飞秒SMILE独辟蹊径,采用类似于二次制瓣的方法,二次分离角膜层间,通过取出一个凸透镜而矫正近视。这种新颖的方法,一经问世,就让人耳目一新。但这种方法其实和准分子激光消融掉一个凸透镜殊途同归,基本作用相同。但如果只矫正低阶像差,如近视、规则散光的话,两者效果差别不大。但是如果要矫正更加细微的高阶像差,比如不规则散光,那全飞秒就有点张飞绣花——力不从心了。
全飞秒和准分子激光对比之一:kappa角调整 原创: 赵炜 西京近视矫正中心 2017-06-11 近视矫正手术由于要在角膜上切削一个透镜,因此切削的居中性非常重要。最早的近视手术是默认以瞳孔中心为切削中心的。但是,实际上透镜的光学中心并不一定是在瞳孔中心。因此kappa角出现了,它是反映人眼居中性的一个重要指标,即视轴和光轴的夹角。在角膜上,则是瞳孔中心和角膜顶点的偏差。研究表明,近视矫正手术将切削中心对准视轴和角膜的交点,也就是角膜顶点的位置,才能获得最佳的矫正效果。 全飞秒SMILE手术由于不需要跟踪,因此飞秒扫描之前就需要将透镜位置确定好。而这个居中操作是通过显微镜下用肉眼来控制调整的。简单讲,就是把透镜中心和角膜顶点重合。而这个步骤看似简单,其实如果要精确完成却不简单。需要在飞秒激光发射之前用肉眼识别并调整kappa角,即根据肉眼观察镜下角膜映光点,然后手动将透镜光学中心与之重合。这个过程,是个模糊的过程。换句话说,全飞秒切削中心的定位是一个不精确的过程。再加上由于术者的主观以及水平问题,可能每个人的调整大小都不一样。另外,还有一个很重要的问题需要提及,那就是我们人眼左右眼在显微镜下观察到的kappa角由于视线角度问题看到的位置是不一样的,那术中该怎么确定呢?大多数术者可能会根据自己的主视眼选择自己认为合适的位置,而有的人主视眼是右眼,有的则是左眼。因此,有时候人眼并不能告诉你正确的位置。 准分子激光手术则可以通过术前角膜地形图确定kappa角,然后术中自动精确补偿kappa角的offset(偏差),并且会随着眼球运动在实时跟踪的基础上随时调整切削中心,从而保证每时每刻每个激光脉冲都发射到预定的角膜位置上。因此,只要检测准确,设置正确,无论哪个术者的手术其调整的大小都是一样的。这种不依赖于术者操作水平的调整kappa角的方式,确保了准分子激光手术在切削中心上的精确性。 因此,从kappa角精确调整方面来讲,准分子激光更胜一筹。而全飞秒SMILE目前无法做到,今后也未必能够做到。